متلازمة الأطراف القصيرة عند الأطفال اسباب وعلامات والعلاج الحديث

متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال واحدة من الحالات النادرة اللي بتأثر على نمو العظام والطول عند الأطفال منذ الولادة. الأهل دايمًا بيقلقوا لما يشوفوا فرق واضح في طول الأطراف أو صعوبة في الحركة، وده طبيعي جدًا. في دليلى ميديكال المقال ده، هنتكلم بشكل مبسط عن أسباب المتلازمة، أعراضها، أنواعها، مضاعفاتها، وطرق العلاج والوقاية، بحيث يبقى دليل شامل لكل أب وأم. كمان هتلاقوا نصائح متابعة مهمة تساعد في اكتشاف أي مضاعفات بدري وضمان حياة أفضل لطفلكم.

هل يمكن للطفل المشي بشكل طبيعي؟
ده بيعتمد على شدة المتلازمة. أغلب الأطفال يحتاجوا تمارين علاج طبيعي وأجهزة مساعدة لتحسين الحركة والمشي بشكل أقرب للطبيعي.

ما هي متلازمة الأطراف القصيرة جدًا؟
هي حالة خلقية نادرة بتأثر على نمو العظام في اليدين والقدمين، وأحيانًا في كامل الأطراف، وده بيؤدي إلى قصر ملحوظ في الأطراف مقارنة بباقي الجسم.

هل المتلازمة وراثية؟
في بعض الحالات، ممكن تنتقل عبر الوراثة، لكن في حالات تانية بتحصل بشكل عشوائي بدون تاريخ عائلي.

هل تؤثر المتلازمة على نمو الطفل العام؟
عادةً النمو العقلي طبيعي، والنمو الجسدي محدود في الأطراف فقط، وده لا يؤثر على الوظائف الحيوية الأساسية.

هل المتلازمة خطيرة؟
بشكل عام، ليست مهددة للحياة، لكنها ممكن تؤثر على الحركة وتسبب تشوهات شكلية تحتاج متابعة مستمرة مع طبيب الأطفال أو أخصائي العظام.

 أسباب متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

1️⃣ أسباب وراثية (الأكثر شيوعًا)

• طفرات جينية بتأثر على تكوين العظام.

• أشهر الأمثلة:

  • Achondroplasia (الأكوندروبلازيا): أكثر سبب شائع للقزامة بسبب طفرة في جين FGFR3.

  • Diastrophic dysplasia

  • Thanatophoric dysplasia (في الحالات الشديدة جدًا)

2️⃣ اضطرابات كروموسومية

• بعض المتلازمات اللي فيها خلل كروموسومي تسبب قصر الأطراف، زي متلازمة تيرنر أو بعض أشكال التثلث الصبغي.

3️⃣ اضطرابات في الغدد أو الهرمونات

• نقص هرمون النمو أو مشاكل في الغدة الدرقية ممكن تسبب قصر القامة عمومًا، لكن لو الأطراف أقصر نسبيًا غالبًا السبب وراثي.

4️⃣ أسباب بيئية نادرة أثناء الحمل

• بعض الأدوية أو تعرض الأم لمواد ضارة أثناء الحمل.

• سوء تغذية الأم أو نقص بعض الفيتامينات (نادراً ما يسبب الحالة الشديدة).

---

 أعراض متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

1️⃣ قصر واضح في الأطراف

• الذراعين والساقين أقصر من الطبيعي مقارنة بالجسم.

• أحيانًا القصر بيكون في جزء معين من الطرف (زي العضد أو الساق).

2️⃣ اختلاف في شكل العظام

• انحناء أو تقوس في الساقين.

• زيادة سماكة المفاصل.

• أصابع قصيرة أو ملتصقة أحيانًا.

3️⃣ تناسق الجسم

• الجذع غالبًا طبيعي الطول لكن الأطراف قصيرة.

• في بعض المتلازمات، الرأس أكبر نسبياً من الجسم (زي الأكوندروبلازيا).

4️⃣ مشاكل في الحركة

• صعوبة في المشي أو الجري بسبب قصر العظام.

• تيبّس أو محدودية حركة في بعض المفاصل.

5️⃣ ملامح وجه مميزة (في بعض الأنواع)

• جبهة بارزة.

• جسر أنف منخفض.

• حجم رأس أكبر من الطبيعي (Macrocrania).

6️⃣ مشاكل مصاحبة محتملة

• ألم في المفاصل أو الظهر مع النمو.

• ميل لظهور انحناء في العمود الفقري (Scoliosis أو Lordosis).

• في بعض الحالات النادرة جدًا: مشاكل في التنفس أو السمع.

 أنواع متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

متلازمة الأطراف القصيرة جدًا (Severe Short Limb Syndromes) عبارة عن مجموعة نادرة من الاضطرابات الوراثية اللي بتسبب قصر ملحوظ في الذراعين والساقين مقارنة بباقي الجسم. الأنواع تختلف حسب شكل العظام، شدة القصر، والمضاعفات المصاحبة:

1️⃣ الأكوندروبلازيا (Achondroplasia)

• الأكثر شيوعًا بين متلازمات قصر الأطراف.

• الأطراف قصيرة مع جذع طبيعي الطول.

• ملامح مميزة: رأس أكبر من الطبيعي، جبهة بارزة، أنف مسطح.

• أغلب الأطفال يعيشوا حياة طبيعية لكن يحتاجوا متابعة دورية مع طبيب عظام.

2️⃣ نقص تنسج الغضروف (Hypochondroplasia)

• مشابه للأكوندروبلازيا لكن أخف.

• القصر أقل وضوحًا، وبيظهر غالبًا في الطفولة المبكرة.

• أحيانًا يُشخص متأخر لأنه مش دايمًا ملحوظ عند الولادة.

3️⃣ ديسبلازيا ثاناتوفوريك (Thanatophoric Dysplasia)

• نوع شديد ونادر جدًا.

• يسبب قصر شديد في الأطراف، صدر صغير، رأس كبير.

• غالبًا يؤدي لمشاكل تنفسية خطيرة ومعدل بقاء منخفض.

4️⃣ متلازمة إيليس-فان كريفيلد (Ellis-van Creveld Syndrome)

• قصر في الأطراف مع أصابع زائدة (Polydactyly).

• مشاكل في الأسنان والأظافر.

• أحيانًا مصاحبة بعيوب خلقية في القلب.

5️⃣ ديسبلازيا شعاعية (Radial Dysplasia)

• قصر أو غياب في عظم الكعبرة في الساعد.

• يسبب ميل أو انحراف اليد للداخل.

• أحيانًا مصاحب لمشاكل في الكلى أو القلب.

6️⃣ عيوب الأطراف المرتبطة بمتلازمات جينية أخرى

• زي متلازمة روبنشتاين-تايبي أو متلازمة سيلفر-راسل، اللي ممكن يظهر معاها قصر أطراف ضمن أعراض تانية.

---

⚠️ أضرار متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

حتى لو بعض أنواع المتلازمة مجرد فرق شكلي، في أنواع تانية بتكون مصاحبة لمضاعفات صحية:

1️⃣ أضرار حركية وعظمية

• صعوبة في الحركة بسبب قصر الذراعين أو الساقين.

• تقوس العظام أو انحراف المفاصل (خصوصًا الركبة والساعد).

• قصر القامة مقارنة بالأطفال في نفس العمر.

• تيبّس المفاصل وصعوبة مد أو ثني الأطراف.

2️⃣ مشاكل تنفسية وصدرية

• بعض الأنواع (زي ديسبلازيا ثاناتوفوريك) تسبب صدر صغير يضغط على الرئتين.

• قد يؤدي لضيق تنفس متكرر أو فشل تنفسي عند الحالات الشديدة.

3️⃣ مشاكل في النمو العام

• تأخر النمو الجسدي مقارنة بالأطفال الأصحاء.

• أحيانًا تأخر وزني أو ضعف في زيادة الطول.

• في بعض الأنواع، ممكن يظهر تأخر ذهني بسيط أو مشاكل تعلم.

4️⃣ مشاكل مصاحبة في الأعضاء الداخلية

• عيوب خلقية في القلب (خصوصًا متلازمة إيليس-فان كريفيلد).

• مشاكل في الكلى أو الجهاز البولي في بعض الأنواع.

• احتمال الإصابة بـ مشاكل العمود الفقري مثل ضيق القناة الشوكية.

5️⃣ مشاكل نفسية واجتماعية

• فقدان الثقة بالنفس بسبب الشكل المختلف عن الأقران.

• تنمّر أو عزلة اجتماعية في المدرسة.

• ضغط نفسي على الأهل نتيجة المتابعة الطبية المستمرة.

6️⃣ أضرار نادرة لكنها خطيرة

• فشل تنفسي مبكر في الحالات الشديدة جدًا.

• مضاعفات أثناء الولادة بسبب صغر حجم الصدر أو العظام.

• في بعض الأنواع النادرة، قد تؤثر على متوسط العمر المتوقع.

 مراحل متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

متلازمة الأطراف القصيرة جدًا (Severe Short Limb Syndrome) غالبًا بتظهر من مرحلة الحمل وبتستمر مع الطفل بعد الولادة. المراحل دي بتوضح تطور الحالة وتأثيرها على النمو:

1️⃣ مرحلة ما قبل الولادة (الجنين)

• غالبًا بيتم اكتشاف قصر الأطراف بالسونار أثناء الحمل.

• يظهر طول الذراعين أو الساقين أقصر من الطبيعي مقارنة بباقي أعضاء الجنين.

• في بعض الأنواع الشديدة، ممكن يظهر صغر حجم الصدر أو تشوهات في العظام.

• أحيانًا يُأكد التشخيص من خلال فحوص جينية قبل الولادة.

2️⃣ مرحلة الولادة المبكرة

• عند الولادة، يكون قصر الأطراف واضح مقارنة بالأطفال العاديين.

• قد يصاحبها مشاكل تنفسية إذا كان الصدر صغير.

• بعض الحالات تظهر معاها تشوهات خلقية مثل عيوب القلب أو العمود الفقري.

• في الحالات الشديدة جدًا، قد يكون هناك خطر على حياة الطفل من أول أيام.

3️⃣ مرحلة الطفولة المبكرة (1 – 5 سنوات)

• يظهر فرق كبير في الطول وشكل الأطراف مقارنة بالأقران.

• ممكن يعاني الطفل من تأخر في المشي أو صعوبة في الحركة بسبب قصر الساقين أو تيبّس المفاصل.

• بعض الأطفال يحتاجوا علاج طبيعي أو أجهزة مساعدة للحركة.

• تظهر مضاعفات عظمية مثل انحناء الساقين أو تقوس العمود الفقري.

4️⃣ مرحلة الطفولة المتوسطة (6 – 12 سنة)

• تأثير المتلازمة يبدأ يظهر على النمو الدراسي والاجتماعي.

• ممكن يحصل تنمّر بسبب القصر الواضح أو اختلاف الشكل.

• يحتاج الطفل متابعة طبية متكررة: عظام، قلب، تنفس، جينات.

• بعض الأطفال يحتاجوا عمليات جراحية لتصحيح تشوهات العظام أو إطالة الأطراف.

5️⃣ مرحلة المراهقة والشباب

• الطول النهائي يكون أقصر من الطبيعي بشكل واضح.

• مشاكل المفاصل والعظام ممكن تزيد مع زيادة الوزن أو النمو السريع.

• الدعم النفسي والاجتماعي مهم جدًا لمساعدة الطفل على التعايش مع المتلازمة.

• بعض الأنواع البسيطة يمكن للطفل أن يعيش حياة طبيعية مع اختلاف الشكل، لكن الأنواع الشديدة قد تظل مصحوبة بمشاكل صحية مزمنة.

⚠️ مخاطر متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

متلازمة الأطراف القصيرة جدًا (Severe Short Limb Syndrome) ممكن تسبب مجموعة من المشاكل الصحية والجسدية والاجتماعية حسب نوع وشدة الحالة:

1️⃣ مشاكل العظام والمفاصل

• تقوس الساقين أو الذراعين بسبب قصر الأطراف.

• تيبّس أو ضعف في المفاصل.

• تأخر القدرة على المشي أو صعوبة الحركة عند الأطفال الصغار.

• بعض الأطفال يحتاجوا عمليات جراحية لتقويم العظام أو إطالة الأطراف.

2️⃣ مشاكل في النمو والطول

• طول الطفل النهائي أقل بكثير من متوسط الأطفال الطبيعيين.

• صعوبة في القيام بأنشطة يومية مثل الجري أو التسلق.

3️⃣ مشاكل التنفس والقلب (في الحالات الشديدة)

• قصر الصدر في بعض الأنواع ممكن يسبب صعوبة في التنفس.

• أحيانًا مرتبط بمشاكل في القلب أو الرئة، خصوصًا في الأنواع الشديدة.

4️⃣ مشاكل الجهاز الهضمي أو الكلى (في بعض الأنواع النادرة)

• بعض الأنواع قد تكون مرتبطة بعيوب خلقية في الكلى أو الأمعاء.

5️⃣ مضاعفات نفسية واجتماعية

• شعور الطفل بالاختلاف عن أقرانه بسبب قصر الأطراف.

• تعرض الطفل للتنمّر أو الإحراج في المدرسة أو الأنشطة الاجتماعية.

• القلق والاكتئاب المحتمل نتيجة صعوبة التكيف مع اختلاف الشكل أو القيود الجسدية.

6️⃣ مخاطر نادرة حسب النوع

• بعض الأنواع الشديدة جدًا ممكن تهدد الحياة في مراحل الطفولة المبكرة بسبب مشاكل التنفس أو القلب.

• المضاعفات تعتمد على نوع المتلازمة وشدتها ومدى تأثيرها على أعضاء الجسم الأخرى.

 ملاحظات مهمة

• المخاطر تختلف حسب نوع وشدة المتلازمة.

• المتابعة الدورية مع طبيب أطفال، طبيب عظام، وطبيب قلب مهمة للكشف المبكر عن المضاعفات.

• الدعم النفسي والاجتماعي للأطفال ضروري لتقليل التأثير على جودة حياتهم.

 تشخيص متلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

تشخيص متلازمة الأطراف القصيرة جدًا (Severe Short Limb Syndrome) يحتاج متابعة دقيقة مع فريق طبي متعدد التخصصات:

1️⃣ الفحص السريري

• يقيس الطبيب طول الطفل مقارنة بعمره ويقارن طول الأطراف بالجسم.

• ملاحظة شكل العظام، طول الذراعين والساقين، وحجم اليدين والقدمين.

• البحث عن علامات مشاكل مشتركة أو تشوهات أخرى قد ترافق المتلازمة.

2️⃣ الأشعة والتصوير الطبي

• أشعة X-ray على الأطراف لتقييم طول العظام ونموها وشكلها.

• أحيانًا يُستخدم MRI أو CT scan لتقييم المفاصل أو العظام المعقدة.

3️⃣ الفحوصات الوراثية

• فحص الكروموسومات أو الجينات المرتبطة بالمتلازمة لتأكيد التشخيص، خصوصًا إذا كان هناك تاريخ عائلي.

• تساعد هذه الفحوصات على تحديد نوع المتلازمة والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة.

4️⃣ متابعة النمو والتطور

• قياس الطول والوزن ونسبة الأطراف بشكل دوري لمتابعة سرعة النمو.

• متابعة القدرات الحركية للطفل مثل المشي، الجلوس، والقبض على الأشياء.

5️⃣ استشارة التخصصات الطبية الأخرى عند الحاجة

• طبيب عظام لمتابعة مشاكل العظام والمفاصل.

• طبيب قلب إذا كانت المتلازمة مرتبطة بقصر الصدر أو مشاكل قلبية.

• أخصائي علاج طبيعي لدعم الحركة والقدرات الحركية.

 ملاحظات مهمة

• التشخيص المبكر مهم جدًا لتخطيط العلاج المناسب والمتابعة المنتظمة.

• بعض الأطفال يحتاجون خطة علاجية متعددة التخصصات لتقليل المضاعفات وتحسين جودة حياتهم.

 العلاج الدوائي لمتلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

العلاج الدوائي يساعد على دعم نمو العظام وتحسين صحة الطفل، لكنه لا يشفي المتلازمة بالكامل.

1️⃣ هرمون النمو (Growth Hormone Therapy)

• الوصف: يُستخدم لتحفيز نمو العظام وزيادة الطول عند الأطفال الذين يعانون من نقص هرمون النمو أو في بعض أنواع المتلازمة التي تستجيب له.

• الطريقة: حقن تحت الجلد يوميًا أو حسب بروتوكول الطبيب.

• المدة: عادةً عدة سنوات مع متابعة دقيقة لنمو الطفل.

• المراقبة: قياس الطول بشكل دوري ومتابعة الأعراض الجانبية مثل زيادة سكر الدم أو آلام المفاصل.

2️⃣ فيتامين د والكالسيوم

• الوصف: لدعم نمو العظام وتقويتها.

• الطريقة: مكملات فموية حسب سن الطفل واحتياجاته.

• الهدف: تقليل مشاكل هشاشة العظام أو الكسور المحتملة.

3️⃣ أدوية مساعدة أخرى

• علاج المضاعفات مثل مشاكل المفاصل أو تشوهات العظام إذا ظهرت.

• مسكنات الألم أو مضادات الالتهاب عند وجود آلام في المفاصل أو العمود الفقري.

4️⃣ ملاحظات مهمة

• العلاج الدوائي جزء من خطة شاملة تشمل العلاج الطبيعي والجراحة إذا لزم الأمر.

• يجب أن يكون تحت إشراف طبي متخصص لتجنب أي مضاعفات.

 العلاج الجراحي لمتلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

الجراحة تساعد على تحسين طول الأطراف وتصحيح التشوهات، لكنها تعتمد على نوع المتلازمة وشدة الحالة.

1️⃣ تمديد العظام (Limb Lengthening)

• الوصف: عملية جراحية لزيادة طول العظام الطويلة مثل الفخذ أو الساق.

• الطريقة:

  • قطع العظم جراحيًا بطريقة محددة.

  • تركيب جهاز خارجي أو داخلي لتثبيت العظم.

  • تحريك الجهاز تدريجيًا لتمديد العظم ببطء.

• المدة: تمتد لعدة أشهر حسب كمية الطول المرغوبة.

• المراقبة: متابعة نمو العظام والتأكد من عدم حدوث التهابات أو مشاكل في المفاصل.

2️⃣ تصحيح تشوهات المفاصل أو العمود الفقري

• الوصف: بعض الأطفال يعانون من انحناء الركبة، القدم، أو العمود الفقري بسبب نمو غير متساوي.

• الهدف: تحسين المشي والمظهر وتقليل الألم أو مشاكل الحركة.

• الطرق: جراحة لتعديل زاوية العظام أو تثبيت العمود الفقري عند وجود انحناء شديد.

3️⃣ جراحة الدمج العظمي (Epiphysiodesis)

• الوصف: عملية لتنظيم طول العظام أثناء النمو، خاصة إذا كان هناك فرق كبير بين أطوال الأطراف.

• الهدف: تحقيق توازن أفضل بين الأطراف وتحسين المشي.

4️⃣ مميزات الجراحة

• زيادة طول الأطراف وتحسين التناسب الجسدي.

• تصحيح التشوهات وتقليل مضاعفات الحركة أو الألم.

• تحسين الثقة بالنفس والمظهر العام للطفل.

5️⃣ المخاطر المحتملة للجراحة

• نزيف أو عدوى بعد العملية.

• ألم مؤقت أو تيبس في المفاصل.

• مضاعفات متعلقة بالجهاز المستخدم لتمديد العظام.

• في حالات نادرة: عدم التئام كامل للعظام أو الحاجة لعمليات إضافية.

 العلاج الطبيعي لمتلازمة الأطراف القصيرة جدًا عند الأطفال؟

العلاج الطبيعي مهم لتحسين حركة الطفل وتقوية العضلات، ويساعد على التكيف مع التشوهات الطفيفة في الأطراف.

1️⃣ تمارين تقوية العضلات

• تقوية عضلات الساقين والفخذين لتسهيل المشي والحركة.

• تحسين توازن الطفل وثبات الجسم أثناء الوقوف والمشي.

• تمارين بسيطة مثل شد الأرجل، رفع القدمين، أو استخدام كرة صغيرة تحت إشراف أخصائي علاج طبيعي.

2️⃣ تمارين المرونة والتمدد

• الحفاظ على مرونة المفاصل لتجنب تيبس الركبة أو الكاحل.

• تمارين تمدد يومية للعضلات المحيطة بالمفاصل.

• تحسين نطاق الحركة للأطفال بعد الجراحة لتصحيح الأطراف.

3️⃣ المشي واستخدام الأجهزة المساعدة

• تشجيع الطفل على المشي باستخدام دعامات الركبة أو أحذية طبية مخصصة إذا لزم الأمر.

• متابعة خطوات الطفل وتصحيح طريقة المشي تدريجيًا.

4️⃣ تمارين التوازن

• استخدام ألواح التوازن، الكرة السويسرية، أو المشي على خط مستقيم لتحسين الثقة بالنفس والتوازن.

• تمنع السقوط وتحسن تنسيق الحركة بين الأطراف.

5️⃣ العلاج المائي (Hydrotherapy)

• تمارين في الماء لتقليل الضغط على المفاصل وتسهيل الحركة.

• مناسب للأطفال الذين لديهم صعوبة في المشي أو ضعف العضلات.

---

 نصائح متابعة الأطفال المصابين؟

1️⃣ المتابعة الطبية الدورية

• زيارة طبيب الأطفال مرة كل 3–6 أشهر لمراقبة النمو ونسبة تقدم الأطراف.

• تقييم عند أخصائي العظام أو الجراحة لمتابعة أي تشوهات أو الحاجة لجراحة تصحيحية.

• إجراء فحوصات دورية مثل الأشعة أو الرنين المغناطيسي لتقييم نمو العظام والمفاصل.

2️⃣ متابعة العلاج الطبيعي

• الالتزام بجلسات العلاج الطبيعي المنتظمة حسب توصية الأخصائي.

• تمارين يومية بالمنزل لتقوية العضلات، المرونة، التوازن، والمشي.

• استخدام الأجهزة المساعدة عند الحاجة، مثل دعامات الساق أو أحذية طبية.

• العلاج المائي عند توفره لتقليل الضغط على المفاصل وتحسين الحركة.

3️⃣ التغذية ودعم النمو

• تناول كميات كافية من الكالسيوم وفيتامين D لدعم نمو العظام.

• البروتين: لتقوية العضلات وتحسين الحركة.

• تجنب السكريات والأطعمة المصنعة التي تؤثر على صحة العظام والوزن.

4️⃣ متابعة النمو النفسي والاجتماعي

• تشجيع الطفل على ممارسة الأنشطة اليومية واللعب لتحسين الثقة بالنفس.

• دعم الطفل اجتماعيًا في المدرسة أو مع الأصدقاء لتجنب الإحساس بالاختلاف أو الإحباط.

• التحدث مع الطفل عن المتلازمة بطريقة مناسبة لعمره لفهم تحدياته وقدراته.

5️⃣ مراقبة الأعراض والتحذيرات

• أي ألم شديد أو تورم في المفاصل يحتاج تقييم طبي فوري.

• متابعة أي مشاكل في المشي أو التوازن لتعديل العلاج الطبيعي أو الأجهزة المساعدة.

• الانتباه لأي التهابات بعد جراحة أو جروح في الأطراف.

6️⃣ العلاج الطبي والجراحي عند الحاجة

• الالتزام بجداول الأدوية لدعم النمو أو معالجة مشاكل صحية مصاحبة.

• متابعة بعد أي جراحة تصحيحية لضمان التئام العظام وعدم تيبس المفاصل.

• تقييم نتائج الجراحة مع أخصائي العلاج الطبيعي لمواصلة التمارين والتعافي.

7️⃣ نصائح عامة للأهل

• الصبر والاستمرارية: التحسن يحتاج وقت والمتابعة المنتظمة أساسية.

• تسجيل ملاحظات يومية: نمو الطفل، المشي، قدرته على الحركة، أي ألم أو تورم.

• التواصل الدائم مع فريق الرعاية الصحية: الطبيب، الأخصائي، والمعالج الطبيعي.

• دعم الطفل عاطفيًا: الثقة بالنفس مهمة بنفس قدر العلاج الطبي أو الطبيعي.